第十七章 解题（献血加更系列057）
本章加更是为了感谢书友“月城i”于2020年10月17日捐赠的300ml全血而加更。 逝者如斯夫，不舍昼夜。人世间的事情变化太快，不能总是看着已经如同河水般奔流远走的逝去的时光。人是活在当下的生物，我们无力改变过去，也很少能够遇见到未来。唯一能够被人所把握住的，只有现在。 孙立恩和治疗组的医生们，正在根据实际情况，对患者们进行积极的干预中。 从云鹤本地调集到的合资格心理医生一共二十多位，其中有两人被分配到了云鹤市传染病院工作。两个心理医生，要为五百多名确诊患者，四五百名医护人员提供心理支持……这是一件必须把握住当下，尽快开展的艰巨任务。 人的心理状况是个很奇怪的东西。它往往和外表无关，和人的经历关系也不甚大。看上去坚强的人，心理状况可能支离破碎，几乎已经处于崩溃边缘。看上去惶恐不安，仿佛已经被恐惧吞噬的人却能够调节好心理状况，继续支撑着自己走下去。 心理医生要展开工作之前，首先得想办法区分出来这些患者究竟谁需要干预，谁可以靠自己扛过去。所以，两位心理医生在抵达了云鹤传染病院之后，首先要做的就是对各个病房的患者进行一个大概的走访和分类。把那些很明显情绪已经崩溃，需要帮助的患者们挑出来，然后才好进行后续的干预。 孙立恩这边压根就没碰见这几位心理医生，他正忙着在病房里指挥抢救——icu11床的大妈今天状况突然不好了起来。状态栏提示老太太有高血钾低血钙，常规药物干预措施都已经上了，但她的情况仍然非常不好。 江医生所带领的ecmo小组已经准备到位，但如果对老太太的血钾干预没有效果，就算上ecmo也没有用——哪怕是vaecmo模式能够替代一部分心脏和全部肺功能，但如果高血钾无法被扭转，一旦引发了恶性心律失常或者室颤，ecmo也不可能绕过乱蹦的心脏，代替全部的心脏功能。 她需要上ecmo，但必须在体内电解质平衡之后再说。 孙立恩现在指挥着的，就是这样一场抢救。 “肾上腺素走1，10糖250，胰岛素六个。”在icu里指挥抢救的孙立恩语速极快，三名医生四名护士在他的指挥下正在忙碌的进行着治疗干预，“慢推20葡萄糖酸钙加等量25糖……” 抢救的时候，医生们为了缩短一些指令下达时间，往往会对治疗内容进行一定程度的“缩减”，比如会把静脉注射改成“走”，百分之十或者百分之二十五浓度都直接缩短成“十糖”或者“二五糖”，而静脉推注就变成了“慢推”。 这种口令各个医院甚至各个科室都不大一样，不过简称们的还是一致的——为了抢时间对患者进行治疗，尽量快一点，再快一点。 这位姓吕的老太太现在的血钾已经到了6.41mmol/l，而且似乎还有进一步上升的迹象。孙立恩现在所有的精力都集中在监控她的生命体征并且尽快降低血钾上，他实在是没有功夫再去琢磨吕嬢嬢血钾升高的原因究竟是什么。于是，在下达抢救口令的同时，孙立恩对一旁的袁平安喊道，“把她高血钾的原因搞清楚！” “现在搞清楚这有屁用！”袁平安第一次反对了孙立恩的临床意见，他和另外两个护士推着透析机一路小跑冲了过来，“先上透析，把血钾搞下来再说！” 孙立恩让开了位置，然后继续盯着吕老太太头顶长那一长串的状态栏，试图尽快找到导致她高血钾的罪魁祸首。 抢救干预已经进行了半个小时，前面二十分钟指挥医疗队队员们进行干预的是袁平安。在半小时前，吕老太太的心率出现了不规则变化，这引发了监护仪的报警。而袁平安赶到现场后，迅速指挥护士对病人的动脉血进行了采样。分析提示吕老太太的血钾高达6.17mmol/l，属于严重高血钾。 高血钾是icu里一个相对比较常见的问题。应对手段也比较成熟，钙剂拮抗心肌内的高血钾导致的心律失常，葡萄糖和胰岛素混合作用，促进钾元素向细胞内流动，加利尿剂促进钾排泄。这些手段都是常规应用的抗高血钾方案。 但是这一次，这一堆方案在袁平安手里都显得有些不太好使。 钙剂倒是让吕老太太的心跳稍微好了一点。但也就是好了一点而已。等孙立恩赶到现场的时候他才通过状态栏发现，这二十分钟的时间里，在袁平安竭尽全力的干预下，吕老太太的血钾不光没有下降，甚至还上升了0.24mmol/l。 孙立恩检查了一遍，首先排除了袁平安出现重大失误，在抢救高血钾患者时没有停下含钾药物输注的可能。然后，他就接替了已经有些紧张的袁平安，重新进行治疗。 孙立恩没有功夫再去重头审一遍袁平安的治疗方案。他只能通过自己的经验认为，袁平安不可能连应对高血钾的治疗都能搞错。但如果袁平安没有搞错……那就意味着他现在正在进行的抢救措施是袁平安已经搞过了一遍的。 患者对常规降血钾的治疗反应不佳，血钾水平还在快速上升中。孙立恩皱着眉头，看着袁平安紧急带人装上的透析仪。袁平安的判断其实不能算错，现在降低血钾才是最关键的治疗内容。但另一方面，如果不找到患者血钾快速上升的原因，对症治疗也只能是拖延时间。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 现在进行透析，能够快速降低患者体内的血钾水平，但这并不意味着就可以一直靠着透析完成对抗高血钾——长时间透析，就算是用crrt，都有可能导致患者体内的电解质失衡。必须一边治疗一边进行补充才行。而找不到血钾快速上升的原因，就没办法确定给吕老太太进行补充钾的速度。这对后面的治疗会有非常大的阻碍。 搞血浆置换或者还能更安全一点，但血浆置换会导致她体内原本就不怎么高的特异性免疫抗体水平下降，她身上可还有新型冠状病毒呢！ 状态栏的提示实在是太多了些，以至于孙立恩在一旁找了至少三分钟的时间还没有看到头。从状态栏目前给出的提示来看，吕老太太目前有严重的低氧血症、器官组织灌注不足和代谢性酸中毒。但代谢性酸中毒现在孙立恩还不能用碳酸氢钠处理——为了应对高血钾，他和袁平安都下令为老人家使用了葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙不可以和含有碳酸氢根的药物合用，否则可能会出现化学反应导致碳酸钙沉降出现，同时碳酸氢钠和葡萄糖酸钙反应，可能会产生二氧化碳导致气栓。 代谢性酸中毒目前解决不了，但在经过一段时间的透析，确定血钾水平下来之后碳酸氢钠还是可以用的。 只要找到高血钾的来源，其他的问题就都好解决。 孙立恩突然眼前一亮，他重新向前翻到了吕老太太的第二和第三条状态提示上。 “乙型肝炎70180.34.59”，“肝硬化18121.44.07”。 吕老太太有乙型肝炎作为基础病，同时她的肝炎已经发展到了比较严重的地步。肝硬化的时间最少在两年以上。 这次的高血钾……会不会和肝炎有关？